目前， 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，雖已較為成熟，但受到二維視野、器械靈活性不夠及術(shù)區(qū)狹小等問題的挑戰(zhàn)。而隨著醫(yī)療器械及技術(shù)的迅速發(fā)展， 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，并很好解決彌補(bǔ)了腹腔鏡的不足，且越來越受到關(guān)注，尤其適用于中下段直腸癌手術(shù)。 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科自2014年10月開展機(jī)器人手術(shù)以來， 至2016年5月底， 已開展結(jié)直腸癌手術(shù)80余例。 本研究回顧性收集2015年1月至 2016年3月間完成的機(jī)器人中下段直腸癌根治術(shù)及同期腹腔鏡中下段直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后情況比較。

　　資料與方法

　　一、 研究對象

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：

　　距肛緣 10cm以內(nèi)的中下段進(jìn)展期直腸癌患者，且經(jīng)術(shù)前腸鏡病理活檢確診；

　　術(shù)前未行直腸癌新輔助治療；

　　術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

　　心、肺、肝等重要臟器功能良好；

　　無手術(shù)禁忌證；未并發(fā)梗阻或穿孔，未侵及鄰近器官，排除直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；

　　患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

　　2015年1月至2016年3月間，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行機(jī)器人中下段直腸癌根治術(shù)30例（機(jī)器人組）和同期行腹腔鏡中下段直腸癌根治術(shù)32例（腹腔鏡組）患者納入研究。 機(jī)器人組30例患者中男性13例，女性17例；年齡27～85（平均數(shù) 59.7）歲；病程3～12（平均數(shù) 6.2）月；臨床分期T2～3N0～1。腹腔鏡組中男性16例，女性16例； 年齡32～79（平均數(shù) 60.3）歲；病程2～ 10（平均數(shù) 5.9）月；臨床分期Ｔ2～3N0～1。 兩組患者基線資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。機(jī)器人組和腹腔鏡組各2例患者術(shù)前cTNM分期為T3～4期，根據(jù)美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）直腸癌指南，建議先進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療，但患者家屬拒絕術(shù)前行新輔助治療，故直接行手術(shù)治療。

　　二、 手術(shù)方法

　　兩組手術(shù)均獲得患者同意并簽手術(shù)知情同意書，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。 機(jī)器人組施行達(dá)芬奇機(jī)器人中下段直腸癌根治術(shù)：全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)置于靠近患者左側(cè)髖部。 臍右上3～4cm 處為鏡頭孔，進(jìn)鏡，建立氣腹（氣腹壓8～15mmHg）。 鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體位及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位，相鄰Trocar間距8～10cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。Ⅰ臂選用達(dá)芬奇用電剪刀，Ⅱ臂選用單孔雙極電凝抓鉗， 助手在輔助孔用無損傷抓鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右季肋區(qū)，女性患者必要時行荷包線懸吊子宮。由Ⅱ臂及助手自輔助操作孔提起乙狀結(jié)腸和直腸牽向左側(cè)， 辨認(rèn)輔助髂血管分叉，在其上方3～4cm處即為腸系膜下動脈起始部。 用電剪刀在骶骨岬處切開，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結(jié)。 先用兩個生物夾夾閉根部近端，后用Hemolock夾閉遠(yuǎn)端，切斷動、靜脈。

　　在游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙時，主要避免損傷輸尿管，直腸中下段腫瘤遠(yuǎn)端游離達(dá)盆底肌平面；游離直腸后方骶前間隙時，盡量貼近直腸臟層并保持完整，保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，從后壁中央開始，逐步向側(cè)方間隙分離，兩側(cè)貼近盆側(cè)壁離斷直腸側(cè)韌帶，直腸前方 在Denonvilliers筋膜前進(jìn)行。游離至預(yù)切除平面后，由助手戴上無菌手套做直腸指診，確保游離距離在腫瘤下緣，在腫瘤上方用紗布條結(jié)扎腸管，防止分泌物從***排出，碘伏水沖洗腫瘤下方直腸肛管。 助手用腔內(nèi)直線型切割閉合器距腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm以上離斷直腸。 下腹部小切口取出標(biāo)本，距腫瘤上緣約10cm處切斷直腸，體外放置吻合器抵釘座體內(nèi)完成吻合，必要時腔內(nèi)加固縫合。腹腔鏡組施行常規(guī)腹腔鏡中下段直腸癌根治術(shù)。

　　三、 隨訪方法

　　術(shù)后每3個月行腫瘤標(biāo)志物、胸腹部CT檢查，每半年行電子纖維結(jié)直腸鏡檢查，隨訪截止至2016年4月30日。

　　四、統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料表示為X±s，兩組的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用X2檢驗或 Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　兩組患者均順利完成手術(shù)， 無中轉(zhuǎn)開腹病例。與腹腔鏡組比較，機(jī)器人組術(shù)中出血量更少，首次排氣時間和尿管拔除時間更早， 但手術(shù)時間偏長（均P＜0.05）。兩組患者切緣均未見癌，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛緣距腫瘤遠(yuǎn)端距離及術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。兩組均無術(shù)中及術(shù)后短期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪3～12（平均 8.7）月，兩組各出現(xiàn)1例吻合口瘺，均經(jīng)保守治療治愈，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后均無性功能障礙。 隨訪期間，腹腔鏡組出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例，而機(jī)器人組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組均無死亡病例的出現(xiàn)。

　　討論

　　近幾十年來，微創(chuàng)腹腔鏡在直腸癌治療上得到廣泛認(rèn)可，已進(jìn)入一個比較成熟時代，但腹腔鏡在中下段直腸癌根治手術(shù)存在其不足之處。 首先，腹腔鏡需要術(shù)者、扶鏡手及助手3人共同完成，若協(xié)調(diào)不好手術(shù)難以完成，因由扶鏡手掌握鏡頭，畫面晃動不穩(wěn)，手術(shù)視野的暴露受到限制，并且二維顯示，缺少立體感。 其次，中下段直腸位于小骨盆內(nèi)，位置深，腔鏡下手術(shù)器械頭端不帶活動關(guān)節(jié)，因其局限性而使操作受限。 再次，在腸系膜血管根部淋巴結(jié)清掃和血管離斷時不易精準(zhǔn)操作，人手物理震顫，增加手術(shù)風(fēng)險。 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一項革命性的技術(shù)，已成功引入臨床實踐，2009年國內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)。

　　我院自2014年開始引入由Intuitive Surgical公司制造的達(dá)芬奇（Da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，本研究對達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡在中下段直腸癌手術(shù)進(jìn)行病例對比研究，結(jié)果顯示，機(jī)器人組總手術(shù)時間較長，這與其他文獻(xiàn)報道一致。 手術(shù)時間長主要是機(jī)器裝載耗時較長，以及術(shù)者對機(jī)器人操作不夠熟練，但隨著經(jīng)驗積累，時間會逐漸縮短，手術(shù)時間不再是機(jī)器人的劣勢。 本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組的術(shù)中出血量相對較少。10～15倍高清放大視野使系膜血管顯露更清晰，從而減少術(shù)中分離過程中誤傷分支血管導(dǎo)致出血。機(jī)械臂扶鏡保持更穩(wěn)定的視野，具有動作縮減、過濾手的微顫等功能，在狹窄、復(fù)雜環(huán)境的中，清晰呈現(xiàn)所需的間隙平面，降低血管、神經(jīng)誤損傷概率，減少術(shù)中失血量，相對于開腹和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，更容易實現(xiàn)精細(xì)操作。 術(shù)后尿管順利拔出，無尿滯留說明膀胱功能恢復(fù)良好，首次排氣意味著胃腸道功能恢復(fù)。 在拔尿管前1～2d行間斷夾閉開放鍛煉，3h內(nèi)有尿意時排尿，記下一次排尿量，超過3h無尿意，打開夾子，無需計量。每次排尿量在300ml以內(nèi)，可行尿管拔出，超過300ml繼續(xù)夾閉開放鍛煉，逐漸恢復(fù)正常的排尿反射意識，能有效促使直腸癌術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)。

　　本研究結(jié)果還顯示，機(jī)器人組拔出尿管時間和首次排氣時間均早于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。 根據(jù)解剖，盆筋膜臟層和壁層之間有薄層疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而盆腔自主神經(jīng)的腹下神經(jīng)位于此層的下方，腹下神經(jīng)支配直腸和泌尿生殖器官。 在狹小骨盆（尤其男性）中下段直腸癌，借助于達(dá)芬奇機(jī)器人在三維立體放大的視野和精密靈活的操作，術(shù)者有意識的顯露和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，避免游離過深損傷輸尿管、生殖血管，減少膀胱功能損傷，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。 此外，兩組患者術(shù)后均無性功能障礙，說明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不增加盆腔神經(jīng)損傷所致的膀胱功能及性功能障礙。 本研究結(jié)果顯示，兩組患者切緣均未見癌，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛緣距腫瘤遠(yuǎn)端距離及術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 根據(jù)《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》的意見，在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的長期生存率與腹腔鏡相似。 另外，學(xué)習(xí)曲線短也是機(jī)器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢之一。兩組手術(shù)均由同一個術(shù)者完成，機(jī)器人下主刀醫(yī)師坐于操控臺前，無需長時間站立，顯著降低了生理疲勞。

　　綜上，達(dá)芬奇機(jī)器人中下段直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷輕、術(shù)野清晰，出血量少、腸道功能和排尿功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方式。